怎样鉴别药品宣传的疗效是不是骗人?兼谈“双盲”与新药审批

核心提示:大样本随机对照试验是目前主流的药品评价方法,但中成药鲜有通过。个案即使再神奇,也不能作为医术、药品有效的证据。以神奇个案给自己打广告的医药商家,不但违反了广告法,其药品的有效性也非常值得怀疑。

疗效到底是什么?

在现代医学萌芽之前,无论中医还是传统西医、印度医、南美巫医,疗效的验证思路都非常简单:某人得病后,吃了一种药,病好了,所以这种药就可以治疗这种病。这种验证的效力,可以在不断地重复试验中得到加强。古人的经验主义,在世界各国都是如此,在缺医少药的年代,发挥了很大作用。

那么,这种沿用了几千年的思路有什么问题吗?问题很大。举个简单的例子,古人每次月食时都会敲锣打鼓,结果没过多久,月亮就出来了……如果不是天文学的发展,古人一直这样做下去,也将会得到“敲锣打鼓对月食有疗效”这种结论……逻辑上是不是很违和?作为现代人的我们,很容易反问一句:“你不敲锣打鼓,月亮也一样会出来啊!”

由于古人认知水平的局限,某些药物即使经过了上千年的经验积累和“实践检验”,本质上也和“敲锣打鼓治疗月食”差不多,其有效性和安全性也是靠不住的。至于“名医”口述的神奇个案,连经验积累都算不上,就更加靠不住。现在我们已经知道,药物疗效受到很多因素的干扰:假治效果(安慰剂效应)、再解释效应、观察者偏见、选择偏见、病程、趋平均、研究效应、统计幻觉……这些都已经超出了古人的认识。那么,怎样排除干扰,判断疗效呢?

疗效的科学评价

下面我们通过几个概念来介绍怎样科学评价疗效。

1、自限性疾病。现代医学的一个重大进步,就是发现了很多疾病可以不药而愈。那么,如果大家得了某病后都吃一种药吃好了,怎么判断这些人是被它治好的还是自愈的?因此,就要有对比试验的概念。好的对比试验要有三组患者参与,第一组不吃药,第二组吃药,第三组吃形状颜色与第二组的药一样的淀粉片,又称“安慰剂”。

第一组和第二组很明白,其目的是为了排除患者自愈的情况。如果吃了药的比不吃药的痊愈人数多,或者病程明显缩短,则说明此药有效。但,为什么还要安排第三组吃安慰剂?

2、安慰剂效应。现代人发现,很多患者即使吃了没有疗效的药,其病情也会得到缓解,甚至痊愈。心理作用其实很强大,以重庆啤酒前段时间闹的沸沸扬扬的“治疗性乙肝疫苗”研发失败为例,其药物组和安慰剂组的有效性都接近20%,这说明了两个问题:一是使用该药物和喝水差不多,都是无效的;二是安慰剂也可达到20%的有效率。所以,我们需要进行对比试验,排除安慰剂效应。

3、盲法试验。在对比试验中,吃药的患者不能知道自己吃的是真药还是安慰剂,这就是“盲法”试验。如果患者不知道但给药的医生知道,这叫“单盲”;如果医生也不知道分组情况,统计工作由第三方来进行,这叫“双盲”。

引入“双盲”概念,是因为后来人们又发现了一个新情况:假如参加治疗的医生知道自己属于哪一组,会自觉或不自觉地对病人产生暗示。例如,医生可能暗示患者吃的是真药或者假药,或者身处治疗组的医生会对患者更加细心……从而使三组病人并不是处于公平的位置。这些来自医生的主观偏见会对结果产生影响,所以人们把医生的眼睛也“蒙起来”——所有数据加密,连医生都不知道自己身处哪一组。这样一来,就能很好屏蔽来自医生的偏见影响,让实验更加客观公正。再后来,更严格的“三盲”要求把统计人员的眼睛也蒙起来,连统计者都不知道哪组病人用了什么药,直到最后“揭盲”的一刻。

实际上,中医早已有了对比试验的概念,可惜一直没有获得中医的重视,导致现代中医的堕落。中医对比试验最早可见宋朝《本草图经》:“相传欲试上党人参者,当使二人同走,一与人参含之,一不与,度走三五里许,其不含人参者,必大喘,含者气息自如者,其人参乃真也。”对比试验的思想是振聋发聩的,却被埋没在历史长河中,是中医无法走向科学、走向世界的重大损失。

4、大样本。对比试验必须使用大样本来排除个体差异,而且分组要随机,不能把身体好的分成一组、身体差的分成一组。参与试验的患者越多,统计结果就越能稀释掉特例(例如某些人免疫系统特别差,某人天生可以抵抗某种疾病,某人其实无病但被误诊,等等),也就越能反应人群的平均情况。因此,江湖医生和医疗广告喜欢用几个成功案例说事是靠不住的,比如下面这段:

“一个老太跟骨刺痛的不能下地。我看到以后,灵活运用中医的五行学说……肾主骨,肾五行属水,脚跟长骨刺即骨溢,更有水泛滥之意,按照五行木克土原理,在活血止痛药中加入木性中药浸脚,大大提高了疗效,送药给老太一个疗程不到,就痊愈能下地了……”

为什么这种个案靠不住?因为个案不能代表药品对大众的作用,老太的病可能是自愈,可能是同期服用的其它药物起效,甚至可能是表面痊愈其实恶化……可能性太多,单靠一个病例,什么结论也得不到。如果这种话出现在医学期刊上,肯定会被同行笑掉大牙——实际上学术期刊有同行评审机制,这种东西是没法发表的。

大样本随机双盲测试,是目前医学界公认的确定药物疗效的机制,也是一把严格的利剑,无情地砍掉了那些虚假的疗法,不管这种疗法背后有多雄厚的文化支撑(顺势疗法),也不管这种疗法被实施了多少年(放血疗法),总之,无效就是无效。

现状与对策

在我们国家,药品的检验可谓是个大笑话。尤其是中成药,别说双盲对比试验了,多数成药连“单盲”都做不到,只以古籍、经验当作制药的准绳,把这种药品推向市场,是对人民群众健康的犯罪。在我国,药监系统审批新药可谓飞速,2004-2005年甚至有过每年审批10000种新药(相当一部分是中成药)的纪录。虽然其中还有一部分仅改换剂型、未改变成分的仿制药,无需再次试验,但如此惊人的审批数量,如何令人放心?

有人认为“双盲”是西方标准,套用中医不合适。但想必大家都能明白,“双盲”是一种通用的逻辑,而世界上只有一种逻辑,不分中西。我们的中医学者早在清朝就已经提出盲法对比试验的概念,丝毫不比西方落后。任何拒绝“双盲”检测的理由,都是在给自己胡乱卖药找借口而已。

古人采用经验来确认疗效,这无可厚非。但到了21世纪的现代,医药如果还要拒绝严格检测,就是有意或无意的骗子了。尽我所知,截至目前,我国进行严格对比试验的中成药仅有“复方丹参滴丸”一种,已经在美国FDA三期临床试验中失败。在中国卖了这么多年的药,居然通不过对比试验,我就问你怕不怕?

那么,市场上琳琅满目的中成药,你还敢吃吗?从我个人的经验来说,我首先尽量不用药,如果用药必遵医嘱,优先选用进口药物,拒绝未经严格检验的中成药(很遗憾,几乎等于拒绝全部中成药……)。化学药相对可靠,并不是我们药监部门的功劳,而是由于我国的化学药基本都是仿制药,其有效性经过了发达国家十几年甚至几十年的检验,才允许上市。

总结

在一个药监部门经常打酱油的国度,请务必谨慎服用中成药,或者干脆拒绝中成药。至于江湖游医开的方子,连单盲检验甚至不盲的检验都做不到,更是不要碰。毕竟,患者不是小白鼠,没经过检验的东西,没必要以身犯险,对吧?

参考资料:

斯特芬·布纳特曼著,张功耀译,双盲研究:20世纪重大的科学进步
菠萝油王子,什么是大样本随机双盲试验

以上。
忙里偷闲的老狼

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